李世军医生的科普号

经颅多普勒超声（TCD）发泡试验可能帮助您找到偏头痛原因1．偏头痛诊断中存在的问题目前对于偏头痛的诊断，主要是基于病史及临床表现进行诊断，大多数未进行相关的病因学诊断。2．偏头痛与先天性心脏病卵圆孔未闭关系密切卵圆孔未闭（PFO）是房间隔的先天发育缺损，临床上约1/3患者偏头痛与PFO有关，PFO导致偏头痛机制可能为：微小血栓及5-羟色胺等头痛触发物质，通常在肺内过滤，如果存在PFO，这些物质就会通过PFO到颅内，引起头痛，静脉系统及PFO局部血栓还可能会通过未闭合的卵圆孔引起脑栓塞。3．TCD发泡试验检查偏头痛患者是否存在PFO敏感性及特异性高该技术无不适症状，敏感性特异性高，费用低廉，只有诊断个体化，才能真正实现治疗个体化。4．适合人群：偏头痛，不明原因脑梗死。5．典型病例：女患，43岁，偏头痛15年，TCD发泡试验阳性（图A），经食道超声证实PFO（图B），确诊PFO所致偏头痛，行介入PFO封堵术（图C），术后头痛缓解。 图A 图B 图C

最新发表在Circulation杂志上的一项研究证实：食盐摄入过多会损害血管，亦会升高血压。 在文章背景资料中，作者解释说：血压正常的人，高盐饮食几乎对血压没有急性危害。但是，这并不完全理解为什么高钠（盐）的长期摄入可导致高血压的原因。研究推测慢性高盐摄入量的人血清尿酸和尿白蛋白排泄量更高，他们还推测这些生物标志物高水平预示血管内皮功能障碍，将会导致高血压。John P. Forman和团队检测了5556名荷兰成年男性和女性的钠（盐）摄入量。他们发现高含量、长期钠摄入量的人往往尿酸和白蛋白水平更高，这两种标志物为血管损伤标志。他们的研究证实尿酸水平以及白蛋白与高血压风险之间密切相关。

近日一项来自美国明尼苏达大学公共卫生学院的研究指出，西式快餐摄入可以增加东方人2型糖尿病（T2DM）发病和冠心病（CHD）死亡风险，提示我们需要进一步关注流行病学和营养学转变背后的全球饮食文化互相渗透现象。研究结果于2012年7月2日在线发表于《循环》杂志（Circulation）。 西式快餐与美国人群膳食结构导致的心肌代谢低下有关，伴随着全球化的发展，这种饮食方式在发展中国家和欠发达国家中的人群中越来越普遍。 研究分析了新加坡华人摄入西式快餐与T2DM和CHD死亡率的关系。共涉及1993年至1998年间新加坡华人健康研究中45-74岁的研究对象。截止2009年12月31日共分析52584例人群的CHD死亡率，期间发生1397例死亡。43176位参与者被纳入T2DM发病率观察，1999-2004年随访期间共有2252人患病。T2DM和CHD死亡率危险比均经统计学、生活方式和饮食因素校正。 研究结果表明，摄入西式快餐相对较多的人群（≥2次/周）较摄入少或不摄入的对照人群糖尿病发生风险增加（HR=1.27，95%CI=1.03-1.54），CHD死亡率增加（HR=1.56,95%CI=1.18-2.06）。经总体饮食方式、能力摄入、体质指数校正后这种相关性并没有实质性改变。

近日，美国哈佛大学公共卫生学院营养学系的劳伦斯·德科宁博士带领研究小组研究发现，每天一罐糖软饮可导致心脏病风险增加二成。研究报告由最新一期《循环》（Circulation）月刊发表。研究者分析“健康专业跟踪研究”的数据，了解42883名男性的饮食习惯和健康状况。调查对象在1986至2008年间每两年接受一次相关问卷调查，期间共报告3683例心脏病发作，有些为致命性。研究人员综合考虑吸烟、饮酒、服用维生素、家族病史、运动量、身高体重指数（BMI）等因素后的结果显示，与不喝含糖软饮的人相比，每天喝350毫升含糖软饮（通常一罐饮料为330毫升）的人心脏病发作几率升高20%；每天喝两罐软饮，心脏病发作几率升高42%；喝三罐软饮，心脏病发作几率升高69%。尽管这项研究只针对男性，但先前类似研究结果显示，女性常喝软饮会导致同样问题。验血结果显示，常喝含糖饮料与体内导致炎症的因素，比如C反应蛋白浓度升高之间存在关联，而炎症被认为是导致心脏病的因素之一。此外，常喝含糖饮料的人通常血脂高，而高密度脂蛋白，即“好胆固醇”水平较低

不少人知道，橄榄油有益心脏健康，那么到底有什么益处？西班牙研究人员发现，一天食用两汤勺即大约30克橄榄油能降低因心脏病而亡风险近一半。护心脏西班牙研究人员分析了40622名西班牙居民的数据。这些居民都于1992年至1993年参加欧洲癌症与营养前瞻性调查，参与时年龄为29岁至69岁。这项调查主要了解参与者日常饮食情况，包括橄榄油摄入量和热量摄取。至2009年调查完全结束时，416名参与者死于心血管疾病，956人死于癌症，417人死于其他原因，126人死因不明。研究人员发现，橄榄油摄入量排名居前四分之一，即每日食用橄榄油超过29克的参与者，与不食用橄榄油的参与者相比，死于心脏病的几率低44%；与其他参与者相比，总体死亡率低26%，因癌症及心脏病以外原因而亡的几率低38%。研究人员还发现，橄榄油无益于降低死于癌症的风险，不过，数据显示，橄榄油可能有助预防某些癌症，尤其是乳腺癌。益健康橄榄油富含单不饱和脂肪酸、维生素E和酚类化合物，这些成分可能在预防心血管疾病等慢性病过程中发挥一定作用。研究人员在由最新一期《美国临床营养学期刊》（AJCN）发表的报告中写道，随机临床试验结果显示，橄榄油能够缓解全身炎症，改善血糖控制。研究人员写道：“就我们所知，这是显示橄榄油降低地中海沿岸健康居民死亡风险的第一项前瞻性研究。我们的发现提供了更多证据显示地中海式饮食的主要成分之一（橄榄油）影响死亡率，说明这种健康饮食方式有必要保留使用橄榄油的习惯。”这对于那些逐渐丢弃地中海式饮食、增加饱和脂肪酸摄入的地中海沿岸居民具有重要意义。超预期地中海式饮食以鱼类、豆类、蔬菜、水果、坚果、橄榄油为主，搭配适量红酒，只食用少量红肉和奶制品。它最显著的特点是饱和脂肪酸摄入量低，单不饱和脂肪酸和膳食纤维摄入量很高。英国专家认为，西班牙这项研究结果显示，橄榄油在预防心脏病方面发挥的作用超过先前预期。在这项研究中，西班牙研究人员强调，计算橄榄油作用时已经综合考虑地中海式饮食中其他成分对健康的影响。英国《每日邮报》近日援引英国心血管病学会查尔斯·奈特博士的话报道，这项结果意义重大，证实了橄榄油有益心脏健康。

联合专业睡眠学会(Associated Professional Sleep Societies，APSS)年会上公布的一项研究显示，持续睡眠不足不仅会导致疲劳，而且还会增加卒中风险。 在这项研究中，美国阿拉巴马大学伯明翰分校的Megan Ruiter博士及其同事采用来自基于全国人群的REGARDS研究的数据，探讨了睡眠时间是否可预测睡眠呼吸暂停或低通气低危患者的卒中风险。REGARDS研究由美国国立神经病与卒中研究所资助，目前还在进行中，纳入超过30,000名45岁以上的志愿者，进行卒中风险和认知健康情况随访。 基于每隔6个月收集的自报告卒中症状，Ruiter博士等人查找到5,666名无卒中史、短暂性脑缺血发作、卒中症状且睡眠障碍性呼吸风险低(根据柏林睡眠问卷评价)的受试者。随后，研究者通过建立区间删失参数生存模型和指数分布来估计预测从测定睡眠时间(6 h以下、6~6.9 h、7~7.9 h、8~8.9 h和9 h以上)至首次出现卒中症状的时间的危险比(HR)。校正人口学资料、胆固醇水平、高血压、体重指数(BMI)、睡眠障碍性呼吸、抑郁症状和焦虑方面的数据。 在BMI处于最佳范围(18.5~24.99 kg/m2)的阻塞性睡眠呼吸暂停低危受试者中，每晚睡眠时间少于6 h者出现卒中症状的风险是每晚睡眠7~8 h者的4倍。具体而言，与对照组相比，每晚睡眠时间少于6 h的BMI正常受试者的卒中症状HR为2.93。在超重和肥胖受试者中未观察到失眠时间短与卒中症状存在类似关联。在校正其他已知卒中危险因素后，仍观察到睡眠时间短与卒中症状(包括突然身体无力、麻木或视力障碍)之间存在显著关联。 在另一项分析中，研究者还发现，黑人往往睡眠时间短，且更易于出现卒中症状。 该研究表明，睡眠时间短是中年人卒中风险的独立预测因素。其局限性在于主要依赖受试者自报告的卒中症状资料，因此存在回忆不准确的可能性。未来尚需开展研究，以进一步明确与卒中症状相关的具体睡眠特征。例如，真正与卒中风险相关的是否并非睡眠时间本身，而是睡眠片段化或个体睡眠感知和睡眠质量相关因素。另外，还需探讨睡眠时间是否与真正的卒中事件相关。这些因素均可通过行为治疗加以干预。

丹麦学者在Eur Heart J发表的一项研究"Increased short-term risk of thrombo-embolism or death after interruption of warfarin treatment in patients with atrial fibrillation"表明，在房颤患者中，中断华法林治疗与治疗中断后前90天内的死亡或血栓-栓塞事件短期风险显著升高相关。此项回顾性全国人群研究以1997至2008年房颤首次住院后接受华法林治疗的所有患者为受试者。利用泊松回归分析计算血栓-栓子事件的发病率比率（IRR）和全因死亡率。共有49989例接受华法林治疗的房颤患者被纳入研究。 结果显示，共有35396例患者伴有至少一次的华法林治疗中断。治疗中断期间共出现8255例死亡或血栓-栓塞事件；治疗中断后0～90、91～180、181～270和271～360天期间分别发生427起事件。与之相应的每100患者年粗发病率分别为31.6、17.1、12.3和11.4。多变量分析显示，治疗中断后前90天间期与死亡或血栓栓塞风险显著升高相关。

心房颤动导致的心源性脑栓塞急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但对一些问题一直存在争议。在最近举行的第10届心房颤动国际论坛上，大连医科大学附属第二医院尹琳教授对急性期是否应用抗凝药物治疗以及用什么药物合适进行了解读。 华法林是常见且有效的抗凝药物 尹教授回顾了欧洲心房颤动研究（EAFT）、2009年公布的ACTIVE二期研究（ACTIVE—A）以及中国的研究等之后，继而得出以下结论： 对于能够接受华法林抗凝的患者，①2011年美国心脏学会（AHA）/美国卒中学会（ASA）卒中指南通过对EAFT试验中的TIA或小卒中的患者，分别接受华法林及阿司匹林治疗后的终点事件分析后得出结论：对有阵发性或持续性心房颤动的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗。国际标准化比率（INR）目标值为2.5（范围在2.0—3.0）（Ⅰ类，A级证据）；②2010年中国脑血管病指南提出，对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件，华法林的目标剂量是维持INR在2.0—3.0（Ⅰ类，A级证据）。 对于不能或不愿意接受口服抗凝药华法林的心房颤动患者，2010年中国卒中指南明确提出推荐使用抗血小板治疗（Ⅰ类，A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（Ⅰ类，A级证据）。 目前，尚无数据资料证明心房颤动患者卒中或TIA发作后开始服用抗凝药物的最佳时间，2011年美国AHA/ASA卒中指南指出，在EAFT试验中，约一半心房颤动合并卒中或TIA的患者出现症状14天后开始口服抗凝药物，然而对于存在大面积梗死，严重出血转化及未得到控制的高血压患者，可适当延迟给药。目前肝素抗凝治疗的临床应用暂不推荐 2007年的Paciaroni等对7项随机对照研究共4624例心源性卒中患者进行的荟萃分析显示，与其他药物相比，抗凝药（普通肝素、低分子量肝素）不能降低7——14天内缺血性卒中的复发率，但显著增加症状性颅内出血的危险。 因此，结合之前进行的多项研究得出，缺血性脑卒中患者急性期给予肝素类抗凝治疗不能取得明确有效的降低死亡或残疾和预防卒中复发的效果，对缺血性脑卒中急性期患者不推荐常规使用肝素类抗凝剂。低分子肝素抗凝治疗疗效是否会强于普通肝素？ 2000年的HAEST研究和2004年Sandercock的系统评价结果均支持，脑卒中发生后14天内给予低分子肝素抗凝治疗未能降低卒中复发或死亡率，反而增加了出血事件的发生。2000年Bath对缺血性脑卒中急性期使用低分子肝素进行Meta分析后，结果也不支持脑卒中急性期患者常规使用低分子肝素抗凝治疗。 2011年美国卒中防治指南指出，针对需要暂时中断口服抗凝药物时且具有较高卒中风险（3个月内卒中或TIA，CHADS2评分5—6分，人工瓣膜或风湿性瓣膜病）的心房颤动患者，逐渐改用皮下注射低分子肝素治疗是合理的。结语 目前有充分证据证实缺血性脑卒中急性期使用肝素类抗凝剂的弊大于利，因而不推荐常规立即给予抗凝治疗。 华法林是常用且有效的抗凝药物，对有阵发性或持续性房颤的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗。但何时才是口服华法林进行抗凝治疗的最佳时间，目前尚缺乏足够证据。 目前也缺乏充分证据证实低分子肝素抗凝强于普通肝素。对抗凝剂降低缺血性脑卒中的死亡或残疾、预防深静脉血栓形成的发生、预防缺血性脑卒中复发的效果及安全性及何种类型、剂量及给药途径的抗凝剂更有效、更安全等问题还需更多临床研究结果来证实。

《美国心脏病学会杂志》8月刊发的一项间接比较分析显示，达比加群、利伐沙班和阿哌沙班这3种新型口服抗凝药，用于房颤患者预防卒中时的相对疗效和安全性存在一些差异。不过，研究者认为这3种药物的相似性大于差异性，并且未建议临床医生根据这些差异在3者中做取舍（J. Am. Coll. Cardiol. 2012;60:738-46）。 这项分析由英国伯明翰大学的Gregory Y.H. Lip博士及其同事进行，采用的数据来自纳入50,000多例患者的多项Ⅲ期随机对照研究，这些研究分别将这3种药物中的某1种（其中达比加群有2种不同剂量：150 mg b.i.d.和110 mg b.i.d.）与华法林进行比较。 总体而言，分析显示这些新型药物明显优于华法林。与使用华法林的患者相比，使用新型药物的患者发生卒中或全身性栓塞的风险降低21%；卒中风险降低23%；出血性卒中风险降低53%；全因死亡风险降低12%；大出血风险降低13%。 阿哌沙班与任一剂量的达比加群之间，以及利伐沙班与达比加群110 mg之间，均无显着疗效差异。达比加群150 mg对部分终点的疗效（卒中或全身性栓塞风险降低26%，出血性卒中风险降低56%）优于利伐沙班。 在安全性终点方面也观察到一些显着差异。阿哌沙班组的大出血风险比利伐沙班组低34%，比达比加群150 mg组低26%，但与达比加群110 mg组相比无显着差异。与利伐沙班组相比，达比加群110 mg组的大出血风险降低23%，颅内出血风险降低54%。 该分析的局限性在于并非直接比较，并且无法校正不同研究人群的人口学因素和卒中风险，而且也无法解释不同研究之间在华法林对照方面的差异（一些研究的平均治疗窗内时间优于另一些研究）。 研究者表示，尽管间接比较分析仍被视为可靠的统计学工具，但只有直接比较才能全面回答这些新药用于房颤患者预防卒中的疗效/安全性差异问题。 随刊述评：必须非常谨慎地看待研究结果 波士顿布里格姆妇女医院的Christopher P. Cannon博士和加州大学旧金山分校的Payal Kohli博士指出，在解读此类分析结果时应非常谨慎，并且该分析的结果颇令人困惑。例如，该分析显示各药在心肌梗死发生率方面无显着差异，然而具体分析各项研究时却发现，达比加群组的心肌梗死发生率高于华法林组，而利伐沙班组或阿哌沙班组与华法林组相比无此结果。这些不一致的结果提示，此类间接比较方法的准确性欠佳，所观察到的差异缺乏鲁棒性，不足以用于指导临床治疗。只有直接比较得出的证据才具有临床指导意义（J. Am. Coll. Cardiol. 2012;60:747-8）。

卵圆孔未闭是先天性心脏病的一种，随着年龄的增长，患有卵圆孔未闭的患者脑栓塞发生几率明显增加，并且该种病引起的脑栓塞致残率、死亡率等危害较一般的脑血栓严重，下面将卵圆孔与脑栓塞的相关性进行简介：一、卵圆孔是如何形成的？卵圆孔是房间隔中部的一个开放区,位于胚胎期原发间隔与继发间隔的交界处。卵圆孔通常由原发间隔的一个薄片所覆盖。出生前,由于血流是从右到左,使卵圆孔持续开放.出生后, 建立了正常的肺循环,由于心房内压力的增加, 迫使原发房间隔的薄片压在卵圆孔的表面,而使卵圆孔闭合。原发房间隔的薄片继而与继发房间隔融合使此孔永久闭合.或者仍然是分开的,当右心房的压力大于左心房时,就可使卵圆孔再次打开，称之为卵圆孔未闭。卵圆孔一般在生后第1年内闭合，因此新生儿和婴儿的卵圆孔是未闭合的，若大于3岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭，成年人中约有20%~25%的卵圆孔不完全闭合，留下很小的裂隙。二、卵圆孔未闭与卒中1. 卒中发生率 卵圆孔未闭无分流时对人体是没有影响的，但出现明显分流时会引起血流动力学的改变。卵圆孔未闭有可能引起不明原因的脑缺血，其病理机制为脑的"反常栓塞"，即静脉系统的栓子通过动静脉系统之间的异常通道进入动脉系统，造成动脉系统栓塞。早在1877年Cohnheim首次描述卵圆孔未闭患者存在矛盾血栓（脑栓塞），无左心系统栓子的来源，有潜在右向左分流的可能，静脉系统或右心房内检测到血栓时，卵圆孔未闭是脑栓塞事件发生的原因。大量研究表明，存在卵圆孔未闭者发生不明原因脑缺血事件的几率显著高于无卵圆孔未闭者。在先天性心脏病中卵圆孔未闭最常见的异常，占人口的1/4。1999年美国卒中统计每年缺血性卒中为70万人，病源不明的卒中占所有卒中的10％～40％，病源不明的卒中是卵圆孔未闭 引起，国外报道人群中卵圆孔未闭的发生率为22％～38％，Movsowitz等在美国人群调查，卵圆孔未闭发生率为3％，美国每年3万～10万卒中患者是卵圆孔未闭 引起，目前国内缺乏这方面的资料统计。大组卵圆孔未闭病例Reitzke等报道251例（TIA99例，卒中141例，偏头痛5例，其它6例）。2.卵圆孔未闭合并哪些情况易发生矛盾栓塞? ①慢性右心房压力升高的疾病 （1、 肺动脉高压 2、 慢性阻塞性肺病3、 肺栓塞并存在持续右向左分流）②短暂右心房压力的突然升高 如Valsalva动作、咳嗽或潜水 ③心房间有压力阶差并短暂的右向左分流。3. 应进行的相关检查卵圆孔未闭合并脑梗塞还应做那些检查，做静脉系统超声检查，看是否静脉系统是否有血栓形成，下肢有无深静脉炎，大隐静脉瓣有无关闭不全，盆腔内有无血栓，有无上肢静脉炎，右房内有无血栓。目前认为对于具有不明原因脑缺血事件发生病史，同时又有卵圆孔未闭未闭，存在右向左分流的患者，应该采取介入封堵治疗。三、卵圆孔未闭的治疗方法1.治疗方法： 包括外科手术治疗及介入封堵治疗。 2.治疗原则： 卵圆孔未闭合并不明原因的脑栓塞或TIA发作时，为防止再发脑栓塞才进行治疗，预防卵圆孔未闭所致的反向血栓，药物治疗（抗凝剂或抗血小板制剂），经导管封堵卵圆孔未闭，外科手术关闭卵圆孔未闭。建议对卵圆孔未闭合并不明原因脑卒中患者，常规使用经皮卵圆孔未闭封堵治疗，存在房间隔瘤伴有分流的卵圆孔未闭应预防性经皮卵圆孔未闭封堵治疗。如果出现矛盾血栓或者反复发作的脑缺血表现需要介入治疗。卵圆孔未闭介入治疗的适应症，有下列适应症之一者： ①卵圆孔未闭伴或不伴房间隔瘤，或伴右向左分流时或静脉声学造影示造影剂Valsalva动作时TTE或TEE证实有右向左分流。 ②卵圆孔未闭合并不明原因的脑栓塞。 ③卵圆孔未闭合并不明原因TIA或颅内缺血性病变。 ④卵圆孔未闭合并不明原因的颅外血栓栓塞。 ⑤卵圆孔未闭合并静脉系统血栓引起脑梗塞者。 ⑥外科手术封堵卵圆孔未闭后仍然有残余卵圆孔未闭。⑦房间隔瘤合并多孔房缺引起脑梗塞者。